На защите жизни: как СМО помогают пациентам
Дискуссия по поводу законопроекта о поправках в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», наделяющего главу субъекта РФ правом передавать полномочия страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сроком не менее чем на три года, не утихает. Пациентские сообщества и застрахованные уверены: после закрытия СМО население останется без поддержки и защиты при получении медицинской помощи по ОМС. ТФОМС не смогут эффективно выполнять функционал, который страховщики нарабатывали и оттачивали в течение 30 лет.
Однозначное отношение к происходящему подтверждает опрос ВЦИОМ о возможных изменениях в системе ОМС. Россияне знают и доверяют страховым компаниям и все чаще обращаются к ним за помощью. За последние два года 74% респондентов столкнулись с проблемами при получении бесплатных медуслуг, 59% – с долгим ожиданием записи. При этом 63% опрошенных подчеркнули: сами они не смогут отстоять свои права в спорных ситуациях по ОМС, вся надежда на СМО. Защиту своих прав страховым доверяют 67% пациентов; более трети опрошенных уверены: после ликвидации СМО и замены их территориальными фондами медпомощь по ОМС будет получить еще сложнее, нарушение прав граждан останется безнаказанным.
Тревога общественности обоснована. В связи с устранением страховщиков из системы ОМС разрушится и трехуровневый институт страховых представителей – сотрудников СМО, которые занимаются информированием застрахованных, работают с обращениями и жалобами, бесплатно содействуют в получении медицинской помощи, защищают права пациентов и проводят контрольно-экспертные мероприятия в отношении медорганизаций.
«У страховых компаний широкий функционал, они располагают реальными инструментами для помощи застрахованным. Люди об этом знают и все чаще обращаются к нам, что подтверждается не только нашей статистикой, но и данными ВЦИОМ. Число обоснованных жалоб за 1-е полугодие 2025 г. в наш адрес увеличилось на 94% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. По всем случаям мы провели независимые экспертизы и помогли застрахованным получить медицинскую помощь в срок. Рост обращаемости объясняется как повышением информированности населения, так и профессионализмом страховых представителей, которых сами пациенты называют “помощниками и защитниками”. Большую роль играет и наличие удобных способов связи со СМО. Можно обратиться в круглосуточный контакт-центр, через сайт, онлайн-чат, с помощью мобильного приложения. Всеми этими ресурсами, которые создавались и оттачивались десятилетиями, располагают исключительно страховые компании – не территориальные фонды», – говорит С.В. Плехов, заместитель Генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед».
Почему застрахованные предпочитают обращаться за помощью именно в СМО, а не в иные профильные инстанции? Потому что знают – страховые представители СМО не только помогут, но и сделают это быстро. Последнее чрезвычайно важно, ведь в случае болезни фактор времени имеет решающее значение. Особенно при тяжелых диагнозах, социально значимых заболеваниях. В списке – сахарный диабет, состояния, характеризующиеся повышенным артериальным давлением, злокачественные новообразования и др.
Вот лишь некоторые примеры благодарностей, поступивших в адрес СМО за последние несколько месяцев.
Амуланга М. обратилась к нам по поводу своей мамы, которая лежала в Республиканской больнице, в неврологическом отделении, за возмещением денежных средств, потраченных во время лечения в стационарных условиях. Было оказано содействие в оформлении и подачи заявления, проведена медико-экономическая экспертиза. Сумма заявителю была возмещена.
По назначению врача застрахованная Калмыцкого филиала Екатерина К. должна была пройти УЗИ брюшной полости и сосудов шеи, но в течение года так и не смогла самостоятельно записаться на прием. Помог страховой представитель «СОГАЗ-Мед». «Позавчера оставила обращение на сайте, уже сегодня позвонили из поликлиники и назначили даты исследований. Огромное спасибо за Вашу работу!» – так Екатерина К. выразила благодарность за внимательное отношение к решению ее вопроса.
Любовь С., направила благодарность в адрес Калмыцкого филиала «СОГАЗ-Мед». Мужа направили по направлению ф. 057-у на операцию в кардиоцентр г. Астрахань. Застрахованного не принимали, так как он не был прикреплен к своей поликлинике в г. Городовиковске. Было оказано оперативное содействие в оказание медицинской помощи и в прикреплении к поликлинике по месту жительства. Таких историй застрахованных – тысячи. Каждая – не просто слова благодарности, искреннее «спасибо», а спасенная жизнь.
«Информирование по вопросам ОМС, содействие в получении медпомощи, защита прав – для нас не просто работа, а профессиональный и человеческий долг. Каждое обращение и жалобу рассматриваем индивидуально и радуемся, когда застрахованные искренне нас благодарят за честный труд. Мы знаем, как нужно работать, и делаем это хорошо», – резюмирует Бадмаев Эрдени Лиджиевич, директор Калмыцкого филиала компании «СОГАЗ-Мед». |
